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作者:纪文洋


单位:龙海市第一医院


来源:心路星尘


2周前,刚从单位退休不久的老王来找我,手里拿着心电图和验血报告。


原来老王有高血压病6年了,血糖也高,平时长期吃药治疗,血压控制得不错,不过因为平日里应酬较多,饮食一直控制得不好,血糖高低波动比较大。


最近这一段时间出现了反复胸闷胸痛,活动后加重,他听朋友说查一下冠脉CT就可以很清楚知道是不是冠心病了,于是过来找我希望能开个CT单预约检查。


我询问了老王的病史,听完后看了看老王带来的心电图,这是3天前不舒服的时候在当地卫生院查的,胸导联可以很明显的看到ST段压低,T波倒置,于是我告诉他,这种情况并不适合做冠脉CTA检查,而是应该直接住院做冠脉造影。


老王很不解的问,“前一段时间我朋友来看病,也是说胸闷,当时你只是建议他做冠脉CTA,效果很好,为什么到了我这里就要住院了?”


这是个很常见的问题,经常会有患者这么问我。


摄影:陈占彪


那么冠脉CTA和造影到底哪个检查更好?各自有哪些适应证呢?


其实这两种检查各有优缺点,适用条件也各不同,但都可以检查冠状动脉是否狭窄或者闭塞。


冠脉CTA是冠状动脉的CT检查,一般我们在临床上多用于怀疑冠心病或者不明原因胸闷、胸痛、心前区不适等情况,患者病情可能相对低危,而且单纯靠其他检查不容易判断患者冠状动脉是否存在问题。


冠脉CTA在门诊就可以检查,不需要住院,无创。只需要和输液一样从静脉打入造影剂就可以了,目前所用的造影剂出现过敏的概率很低,当然万一出现的话医院会有一套完整的急诊处理流程。


冠脉CTA通过螺旋CT快速扫描,并进行后期处理,能清晰地显示冠状动脉的二维和三维成像,可以判断冠脉的解剖走形、病变程度、累及的支数和范围、斑块的特性等,可以为冠脉介入治疗或搭桥手术提供有用的信息。


★如果冠脉CTA完全正常,大多数情况下我们就可以排除冠心病,至少是大的血管没有狭窄,就不用做冠脉造影了。


★如果有问题但不严重,那么可以先根据病情吃药。


★如果冠脉CTA有比较明显的狭窄,血管病变较重,那么根据病情和后续治疗方案的需要,则可进一步进行冠脉造影检查。这样通过筛查就可以减少部分造影,减少住院,降低费用。


但是冠脉CTA容易受心率、呼吸频率的影响,产生伪像的机率增多,对于64排螺旋CT来说,如心率超过70次/分、心律不齐等情况下在没有禁忌症的情况下需要服用降心率药物,否则可能无法取得可靠的图像,当然速度更快的螺旋CT则影响不大。


如果血管钙化明显也会影响对狭窄程度的判断,此外CTA对冠脉细小分支不能充分显示;对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影。


摄影:陈占彪


冠状动脉造影是诊断冠心病的一种常用而且有效的方法,是诊断冠心病的“金标准”,当然它是需要住院检查,是一种微创的检查方法,费用也比冠脉CTA高。


检查需要在心内科导管室,在C臂机X线的指引下,把导管从手腕或腹股沟处的血管送到心脏根部,找到不同的冠状动脉分支,然后根据需要打造影剂让冠状动脉显影,了解冠状动脉有没有病变,如冠状动脉的狭窄、动脉瘤的形成、先天的畸形等。


★如果临床上高度怀疑冠心病缺血症状和/或有心电图等检查有改变,考虑有心绞痛、心肌梗塞等风险的,建议直接做冠脉造影。


★如果严重的不明原因心律失常需要排除心肌缺血、介入治疗或冠脉搭桥手术后又出现胸闷胸痛的、临床上有高危因素及症状的,建议冠脉造影。


★如果患者既往有冠脉CTA检查显示冠脉粥样硬化病变较为严重,现在又出现症状的,建议直接进行造影的检查,必要的时候可以同时进行介入治疗。


★如果是低危患者,目的是为了对冠脉斑块及狭窄程度进行初步筛查或排除冠心病,其他无创检查不能确定诊断的、或者临床疑似冠心病但患者不愿冠脉造影等情况,则建议首先进行CT冠脉成像的初步筛查,如果血管病变较重,则可进一步进行冠脉造影检查。


另外,冠脉CTA有部分可能会高估或者低估冠脉病变严重程度,这时候就需要根据病情综合判断。如果发现冠脉CTA和临床情况严重不符,也需要住院做造影,以免延误病情。


心路医师解释:回到老王提出的这个问题,因为老王有高血压、糖尿病这些高危因素,年龄也61岁了,心电图有典型的缺血改变,最近又有胸闷胸痛的临床症状。


所以这是一个高危的病人,出现心肌梗死的风险大,所以建议直接查冠脉造影,以便能明确病变情况,在最短的时间给予最合理的治疗。


听了我的解释,老王虽然还是有点不情愿,但还是在女儿的劝说下办了住院手续,很快安排做了冠脉造影,结果发现冠状动脉左前降支近段狭窄90%,其余血管也有不同程度的狭窄。


如果不及时处理,一旦堵塞,猝死的风险很大,最后在左前降支植入了一个支架,胸闷胸痛缓解,几天后就出院了。


当然,对于老王来说,出院后良好的生活习惯、合理饮食仍然是必要的,同时还要控制好血压和血糖,坚持抗血小板、他汀等等规范的药物治疗,才能尽量避免出现血管的再次闭塞。


参考文献:


[1] 中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组. 心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识. 中华放射学杂志,2011,45(1): 9-17.


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